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    用藥指南

    NCCN 最新指南:結直腸癌篩查

    時間:2015-09-14 來源:丁香園

          NCCN ACCME 委托,在 J Natl Compr Canc Netw 雜志上發表了由 Provenzale 博士等撰寫的 NCCN 結直腸癌檢查指南解讀,主要討論了 CT 和糞便 DNA 檢查現狀、結腸鏡檢腸道準備程序以及結直腸癌陽性家族史患者如何進行檢查。

          結直腸癌(CRC)是最常見的癌癥,據估計 2015 年美國將有 93090 例新診斷結腸癌,39610 例新診斷直腸癌,49700 例患者死于結直腸癌。通過早期診斷和息肉切除等癌癥預防措施可以降低 CRC 死亡率,所以 CRC 檢查程序的主要目標是通過早期診斷和預防措施降低 CRC 的死亡率。

          目前局限期 CRC 相對 5 年生存率為 90.5%,而局部進展期和轉移者則分別為 71.9% 12.5%,說明早期診斷對生存有很大的影響。NCCN CRC 檢查指南主要闡述各種檢查模式,同時為普危和高危散發 CRC 患者制定檢查計劃。對遺傳性綜合征的處治則在 NCCN 遺傳性 / 家族性 CRC 高危風險評估指南中進一步描述。

          CRC 檢查對死亡率的影響 

          自 1990-2007 年,CRC 死亡率呈下降趨勢,到 2011 年已下降 47%CRC 發生率和死亡率改善至少部分與癌癥預防和早期診斷有關,研究顯示大約 63% 的 CRC 死亡要歸因于不進行檢查。根據 CDC 數據,美國 50-75 歲成人檢查率已從 2000 年的 42% 上升至 2010 年的 59%。美國結直腸圓桌會議目標是 2018 年檢查率達 80%2030 年減少 CRC 新發和死亡病例 280,000 200,000 例。

          有研究顯示自軟乙狀結腸鏡和結腸鏡應用后 CRC 死亡下降,自結腸鏡應用后近端結腸癌死亡下降。隨機對照試驗(RCTs)也為軟乙狀結腸鏡作為檢查手段提供了強有力的證據,近期 meta 分析多個 RCTs,顯示軟乙狀結腸鏡檢查能明顯降低 CRC 發生率和死亡率,前瞻性研究也支持軟乙狀結腸鏡檢查明顯降低 CRC 死亡率。

          NCCN 指南委員會強調 CRC 檢查程序的主要目標是通過預防和早期檢查降低死亡率。一個重要議題是新的和正在發展中的檢查手段(如虛擬結腸鏡 [CTC]、糞便 DNA 檢查)如何在 CRC 檢查程序中發揮作用。NCCN 委員會強調 CRC 檢查應包括采用標準化方法評估哪些人適合或希望進行檢查、在確定的時間間隔進行檢查、報告檢查結果、對陽性結果進行隨訪。

          高質量研究可以為新的檢查手段更好的融入 CRC 檢查模式中提供更多的參考,例如怎樣確定檢查間隔;但 NCCN 委員會同時也指出患者的偏好和可利用資源的重要性,盡管結腸鏡是檢查的主要手段,但最終要由患者決定采用哪種方式進行檢查。

          檢查手段 

          現代 CRC 檢查手段可大致分為二類:結構性檢查和糞便檢查。結構性檢查(如結腸鏡、軟乙狀結腸鏡、CTC)通過內鏡和影像學檢查可以檢測到早期癌癥和息肉。但內鏡檢查存在一些限制,包括相對侵襲性、需要飲食準備和腸道準備、檢查需要耗費大量時間(典型的通常需要一整天)。內鏡檢查需要知情同意,內容通常包括麻醉、檢查相關風險如穿孔和出血等。

          糞便檢查(如潛血 [FBOT]、糞便 DNA 檢測)用于在糞便標本中檢測 CRC 的征象。與結構性檢查不同的是糞便檢查不具有侵襲性,也無需腸道準備,但糞便檢查發現息肉的概率很低,敏感性也較差,所以委員會推薦在糞便檢查有陽性發現后要行結腸鏡檢查。2015 指南主要討論了結腸鏡、CTC、糞便 DNA、FBOT 等檢查。

          結腸鏡 

          結腸鏡是最完整的檢查手段,可以檢查全部大腸、去除發現的息肉,其它檢查有陽性發現后需要經結腸鏡進一步確認,結腸鏡還是評估其它檢查手段有效性的金標準。RCTs 顯示結腸鏡和息肉切除對 CRC 影響巨大,對 CRC 死亡率和發生率都有降低作用。最近 Rabeneck 報道了結腸鏡與 CRC 死亡間的相關性,即結腸鏡檢查率每增加 1%,死亡風險降低 3%。

          結腸鏡檢查除了可以進行癌癥預防,也可用于早期診斷。最近一項回顧性研究中包括結腸鏡檢查診斷和非結腸鏡檢查診斷的結腸癌患者分別為 217 854 例,非結腸鏡檢查診斷的患者患更強侵襲性的腫瘤、淋巴結轉移以及遠處轉移的風險更高,且死亡率和復發率更高,總生存和無病間隔更短。

          NCCN 委員會根據美國結直腸癌多學會工作組推薦對結腸鏡檢查的腸道準備也進行了規定,規定內容包括腸道清潔應分次進行,因其優于傳統方法且只需在鏡檢前使用,第二次腸道清潔的時間是結腸鏡檢查前的 4-6 個小時,且應在鏡檢前 2 小時結束。委員會認為分次腸道清潔方案對在下午進行檢查的患者特別適合。

          委員會還規定,普危患者在充分腸道準備后行完整結腸鏡檢查且檢查結果陰性,則下一次的檢查間隔為 10 年,如若腸道準備不充分則檢查間隔應縮短。為了明確腸道準備是否充分,應先對直腸乙狀結腸進行初步評估,如果準備不充分足以干擾發現 5 mm 以上的息肉,那么應當重新安排檢查時間。此外可考慮進一步腸道清潔以利于結腸鏡檢查進行。

          對于腸道準備不充分,即便結腸鏡最終到達盲腸,仍認為鏡檢不完整,需在 1 年內重復檢查,推薦腸道準備不充分的患者應進行更具侵襲性的腸道準備;在腸道準備不充分的時候仍發現了進展期新生物,則應不足 1 年的間隔內重復檢查。

          虛擬結腸鏡 

          CTC 對于 CRC 檢查來說是一項非常有前景的技術,其優勢是非侵襲性且無需麻醉,檢查相關并發癥也很低,研究顯示與結腸鏡檢查相比更符合花費 - 效益。但陽性 CTC 結果仍需結腸鏡檢查確認,此外還有 16% 的患者可能存在結腸外的發現,這一點較難處理。關于 CTC 的潛在獲益與風險仍需進一步研究。

          NCCN 委員會還討論了 CRC 檢查程序中 CTC 如何應用。現有數據表明 CTC 可能對發現較大息肉比較敏感,一項小型前瞻性研究顯示 CTC 檢測腫瘤橫向傳播的敏感性不及結腸鏡。同時委員會指出 CTC 是正在發展的一項技術,目前幾乎沒有研究明確其合適的檢查間隔、適合 CTC 檢查的息肉大小、CTC 陽性而結腸鏡陰性患者如何隨訪、結腸外損害如何進一步評估。

          鑒于上述不足,盡管 CTC 是一項很有前景的檢查手段,目前也正用于臨床實踐,但 NCCN 委員會在指南中對 CTC CRC 檢查程序中的最佳應用無法進行推薦。現有數據似乎支持每 5 年重復一次 CTC 檢查,當息肉大于 5 mm 時應轉入結腸鏡檢查。同時 NCCN 委員會在 2015 指南中還將關于 CTC 的注釋也作了調整,反復強調上述信息。

          糞便潛血實驗 

          FOBTs 單獨使用時,推薦每年一次;與軟乙狀結腸鏡檢查聯合時則每 5 年一次,FOBT 在第三年時進行;聯合結腸鏡檢時,普危患者無需每年一次 FOBT;對于 FOBT 的陽性結果,應采用結腸鏡進行隨訪。FOBT 單獨檢查時每年一次這一點很重要,因為單次檢測發現進展期腺瘤的敏感性非常低。

          愈創木脂 FOBT CRC 檢查中最常用的糞便檢查方法,其最大的不足是會漏掉腫瘤,因為小腫瘤的出血量小、間斷性或根本不出血;另一個不足就是假陽性率很高,因為食物中的非人類的亞鐵血紅素或來自上消化道的亞鐵血紅素對結果有干擾。為了彌補上述缺陷,愈創木脂 FOBT 應在規定的飲食基礎上,連續三次糞便標本進行檢測。

          RCTs 證據顯示愈創木脂 FOBT 能降低 CRC 死亡率,但是委員會推薦只應采用高敏感性的愈創木脂 FOBT。美國預防醫學工作組規定高敏感性的愈創木脂 FOBT 的敏感性應大于 70%,檢測癌癥的特異性超過 90%,但滿足這些標準的新的愈創木脂 FOBT 都尚未經 RCTs 驗證。

          糞便 DNA 檢測 

          糞便 DNA 檢查是新的 CRC 檢測工具,但 5 名委員會成員質疑其是否應作為檢查手段進行推薦。該方法檢測糞便脫落的細胞中是否存在結直腸癌發生過程中的 DNA 改變,早期檢查方法敏感性較低,但糞便 DNA 檢查一直在發展,特別是 Cologuard 采用定量分子分析 KRAS 突變、畸變 NDRG4、BMP3 甲基化、ACTB,同時聯合免疫法檢測血紅蛋白,使糞便 DNA 檢查有了巨大進步。

          最近一項研究納入了 9989 CRC 普危風險參試者,接受糞便免疫化學檢查(FIT)、Cologuard 糞便 DNA 檢查和結腸鏡檢查,結果發現對 CRC、進展期癌前損害、高級別異常增生息肉、大于 1 cm 無蒂鋸齒狀息肉來說,糞便 DNA 檢查的敏感性超過了 FIT, FIT 的特異性更好。

          2014 8 月,FDA 批準 Cologuard 作為首個糞便 DNA 檢查用于 CRC 的初步檢查,其它糞便 DNA 檢查(如 ColoSure 檢測 vimentin 的甲基化)雖然未被 FDA 批準,但目前在美國也可見到。5NCCN 委員會成員質疑是否應當推薦糞便 DNA 檢查,主要是因為 Cologuard FDA 批準作為初步檢查手段。

          NCCN 委員會指出,同 CTC 一樣,現在不清楚如何將 Cologuard 用于 CRC 的檢查程序中。恰當的檢查間隔以及檢查程序的參與率等方面的數據都非常有限,同時也不清楚糞便 DNA 檢查是否與多次 FIT 檢查效果相當。鑒于上述原因委員會在 2015 年的注釋中指出,雖然糞便 DNA 已獲得 FDA 批準,但無法推薦合適的檢查間隔,因此也不推薦其作為初步檢查手段。

          CRC 陽性家族史患者的檢查 

          CRC 陽性家族史患者患病風險增加,應當更早更頻繁的接受檢查,NCCN 委員會對此類患者的推薦進行了微小的修訂,因為既往的指南推薦侵襲性太強。推薦如下:

          1.1 名一級親屬在 60 歲前診斷或 2 1 級親屬在任何年齡診斷 CRC:5 年進行一次結腸鏡檢查,開始時間應是家族中最早診斷 CRC 患者的患病年齡減去 10,或是最遲于 40 歲開始檢查。如果結腸鏡檢查陽性,應根據檢查結果進行結腸鏡檢查隨訪。

          2.11 級親屬在 60 歲后診斷 CRC,應當在 50 歲時開始進行結腸鏡檢查,每 5-10 年一次。如果結腸鏡檢查結果為陽性,應根據檢查結果進行結腸鏡檢查隨訪。多次(≥ 2)陰性結腸鏡檢查結果則可逐步延長結腸鏡檢查間隔。

          3.12 級親屬在 50 歲前診斷 CRC,患者應當在 50 歲時開始進行結腸鏡檢查,每 5-10 年一次或是根據檢查結果進行調整。

          4.1 1 級親屬證實存在進展期腺瘤(如高級別異常增生、≥ 1 cm、組織學為絨毛狀或管狀絨毛狀),則患者應接受結腸鏡檢查,開始時間與其親屬發病年齡一致,或最遲不超過 50 歲,5-10 年一次或是根據檢查結果進行調整。數據顯示此類人群 CRC 風險增加有限,委員會強調需要明確證實進展期腺瘤家族史,如通過醫療記錄獲得相關文件。

          CRC 檢查委員會另行制定了指南,指導滿足遺傳性 CRC 綜合征標準的患者進行檢查(具體見 NCCN.org)。進一步的風險評估和咨詢見上述指南總結。

         總結 

          NCCN CRC 檢查委員會對 2015 指南重新進行了修訂,內容如下:

          強調檢查的最終目標是通過預防和早期檢查降低死亡率;
          增加了關于結腸鏡腸道準備方面的推薦;
          對陽性家族史的患者的檢查指南進行了修訂。

          NCCN 委員會將會繼續監控 CTC 和糞便 DNA 檢查的潛能,但并未對現行推薦進行修訂,因為關于這些檢查如何更好應用的證據尚不充足。

          CRC 檢查對死亡率的影響非常明顯,隨著檢查手段的不斷進步,CRC 死亡率會持續下降,但仍需要高質量的研究進一步支持這一結論。

          信源:http://d.dxy.cn/detail/8257645

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